Hallo liebe Community,
ich hoffe, Ihr könnt mir ein paar Ratschläge geben, wie ich in diesem Fall weitermachen kann:
Meine Frau hat sich letztes Jahr wegen langjähriger Hautprobleme an den Fingern im Internet einen Dermatologen anhand der guten Bewertungen herausgesucht. Beim ersten Termin diagnostizierte dieser jedoch Durchblutungsstörungen in den Beinen und Krampfadern.
Da meine Frau auch familiär entsprechend vorbelastet ist willigte sie einer operativen Entfernung zu. Es stand eine geschätzte Summe von 10T EUR Behandlungskosten im Raum. Obwohl der Arzt meinte, dass das "ganz sicher" auch von der PKV getragen werden würde wollten wir dies erst mit der Krankenkasse (Signal Iduna) abklären. Dennoch ließ sie bereits weitere Voruntersuchungen durchführen.
Zwei Wochen später meldete sich der Arzt und teilte mit, dass bei meiner Frau hohe "Thrombose"-Werte nachgewiesen wurden und er riet zu einer sofortigen (ambulanten) Operation. Dabei vermittelte er auch den Eindruck, dass es wirklich sehr dringend sei.
Meine Frau willigte ein und unterzog sich mehreren schmerzhaften Operationen an beiden Beinen. Hinzu kam dann auch noch eine bakterielle Entzündung und der ganze Heilungsprozess zog sich über mehrere Monate.
Der PKV reichten wir natürlich fleißig die Rechnungen über insgesamt etwa 12T EUR ein. Erstattungen kamen nicht, wohl aber irgendwann eine Aufforderung, Einsicht in die Operationsunterlagen nehmen zu dürfen. Dem willigte meine Frau selbstverständlich ein und zahlte die Arztrechnungen zunächst aus eigener Tasche.
Dann kam ein paar Monate später der Schock: Die Signal Iduna schrieb, dass man über die Leistung nicht entscheiden könne, da die Unterlagen des Arztes unvollständig wären und daher die medizinische Notwendigkeit nicht erkennbar sei. Wohl gemerkt, man lehne die Regulierung jedoch nicht abschließend ab und würde den Vorgang dann ggf. erneut prüfen.
Nun begann ein unglaubliches Ping-Pong-Spiel zwischen der Versicherung, dem Arzt und uns. Der Arzt stellt sich auf den Standpunkt, dass selbstverständlich alles medizinisch notwendig gewesen war und die eingereichten Unterlagen dies auch belegen. Die Versicherung fordert umfassende Unterlagen nach, welche sich aber nach der Operation nicht mehr liefern lassen (Fotodokumentation, Vorbehandlungen, Therapien, ...).
Ein befragter Anwalt für Versicherungsrecht hat mir mitgeteilt, dass man die Leistung nicht einklagen kann solange keine endgültige Ablehnung des Versicherers vorliegt.
BaFin und Ombudsmann haben kein Ergebnis hervorgebracht, jedoch hat die Signal Iduna zwischenzeitlich zumindest angeboten, einen kleinen Teil (etwa 20%) der Kosten zu übernehmen, wenn man dafür aber auf den Rest endgültig verzichtet. Zur Begründung verweist man auf ein recht aktuelles Urteil aus 06/2024 in dem es hauptsächlich um die Abrechnung von Pauschalleistungen durch Krankenhäuser geht (irrelevant in diesem Fall) und nebenbei auch bemerkt wird, dass eine Krampfaderentfernung nur 1x pro Bein abgerechnet werden kann.
Hierauf angesprochen reagierte der Arzt wiederherum sehr angefressen mit dem Argument, er hätte jede erforderliche Operation so abgerechnet, wie sie auch stattgefunden hat. Alles nach GOÄ selbstverständlich.
Jetzt stehen wir vor dem riesigen Dilemma dass wir nicht mehr wissen, was wir jetzt überhaupt noch machen sollen. Den Arzt wollen wir eigentlich ungerne verklagen da er gute Arbeit geleistet hat und es meiner Frau auch spürbar besser geht.
Die Signal Iduna mauert aber auch ohne Ende und erfindet gefühlt bei jedem Schreiben neue Argumente, nicht zahlen zu müssen. Teils mit maximalen Anforderungen an die Krankenakte, teils mit Argumenten zum "Schutz der Versichertengemeinschaft" und halt auch ab und wann mit irgendwelchen Gerichtsurteilen oder allgemein nur mit "Regeln der gängigen Praxis".
Was können wir noch tun? 
