Unfallversicherung bei Invalidität Wann zahlt die private Unfallversicherung?

Ein Unfall kann ein einschneidendes Ereignis sein: Häufig haben Betroffene unter den gesundheitlichen Konsequenzen lange zu leiden. Eine private Unfallversicherung mildert immerhin die finanzielle Belastung ab. Allerdings sind keineswegs alle Unfallfolgen versichert. Wann also zahlt die Unfallversicherung und wann nicht? So einfach, wie diese Frage klingt, ist sie nicht zu beantworten. Vielmehr sind die Versicherungsleistungen an eine Reihe von Bedingungen geknüpft.

Das wichtigste Kriterium ist die Invalidität: Damit die Versicherung zahlt, muss in der Regel eine dauerhafte Beeinträchtigung vorliegen. Lediglich vorübergehende Unfallfolgen wie ein gebrochenes Bein nach einem Sturz sind meist nicht versichert. Außerdem muss die Invalidität auch wirklich durch einen Unfall verursacht worden sein.

Ein Unfall im Sinne der Unfallversicherung liegt vor, wenn der Versicherte den bleibenden Gesundheitsschaden durch ein plötzlich von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis erleidet (§ 178 Abs. 2 VVG). Mitunter kann der Unfallbegriff in den jeweiligen Versicherungsbedingungen etwas von der Standard-Formulierung abweichen.

Eine Krankheit ist demnach kein Unfall – und daher auch nicht durch die private Unfallversicherung abgedeckt. Tatsächlich sind Erkrankungen aber sehr viel häufiger für bleibende Schäden verantwortlich als Unfälle. Wer sich gegen dieses Risiko absichern möchte, sollte die Finger von der Unfallversicherung lassen und besser eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen.

Welche Bedingungen erfüllt sein müssen, damit die Versicherung einen Unfall anerkennt, kannst Du Dir leicht mit einer Eselsbrücke merken: dem Wort „PAUKE“. Ein Unfall im Versicherungssinn ist ein plötzlich (P), von außen (A), unfreiwillig (U) auf den Körper (K) wirkendes Ereignis (E).

Die Versicherung prüft, ob diese Kriterien erfüllt sind, bevor der Versicherte Leistungen bekommt. So erkennen einige Versicherungen einen durch Kreislaufversagen ausgelösten Sturz nicht als Unfall an, schließlich lässt sich der Vorfall auf eine organische Erkrankung zurückführen. Gute Tarife leisten aber auch, wenn ein Unfall durch einen Herzinfarkt oder Schlaganfall ausgelöst wurde.

Natürlich gibt es auch Grenzfälle: Zu Rechtstreitigkeiten führen häufig Verletzungen durch eine plötzliche Kraftanstrengung. Beispiel: Du hebst beim Umzug einen schweren Schrank an. Wenn dabei Muskeln, Sehnen oder andere Körperteile gezerrt oder anderweitig beeinträchtigt werden, ist das ein Unfall. Die Versicherer legen solche Fälle allerdings streng aus. Einen Bandscheibenvorfall nach dem schweren Heben akzeptieren viele Versicherungsgesellschaften nicht als Unfall, weil es sich bei Bandscheiben- und Meniskusschäden häufig um Verschleißerscheinungen handelt.

Ein Unfall liegt auch vor, wenn die schädigende Wirkung erst nach und nach eintritt. Beispiel: Ein Bergsteiger rutscht in eine Felsspalte, kann sich nicht mehr befreien und erleidet Erfrierungen. Wenn der Versicherte dagegen bei einer als gesundheitsgefährdend anerkannten Arbeit giftige Stoffe einatmet, liegt kein Unfall vor. Mitunter greift bei solchen Berufserkrankungen aber die gesetzliche Unfallversicherung.

Im Versicherungsvertragsgesetz (§ 178 Abs. 2 VVG) heißt es außerdem: „Die Unfreiwilligkeit wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet.“ Sollte der Unfallversicherer also den Verdacht haben, dass den Versicherten eine Mitschuld an dem Unfall trifft, muss er dies nachweisen. Das ist beispielsweise der Fall, wenn Krankheit oder Gebrechlichkeit für einen Teil der Gesundheitsschäden verantwortlich sind oder sich der Versicherte gar freiwillig geschädigt hat – etwa durch Selbstverstümmelung. Von diesem Passus dürfen die Versicherungsbedingungen auch nicht zum Nachteil des Versicherten abweichen.

In den Versicherungsbedingungen sind auch Fälle aufgeführt, bei denen die Versicherung nicht zahlen muss. Welche Unfallursachen vom Schutz ausgeschlossen sind, unterscheidet sich von Anbieter zu Anbieter. Die Liste für Unfälle, für die kein Versicherungsschutz besteht, ist oft recht umfangreich. Im Vertrag sind sie unter dem Punkt „In welchen Fällen ist der Versicherungsschutz ausgeschlossen?“ aufgeführt.

Bei folgenden Ereignissen zahlt die Unfallversicherung häufig nicht:

• Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen des Versicherten, einschließlich solche durch Trunkenheit. Darunter fallen manchmal auch Unfälle, die durch einen Schlaganfall, Epilepsie oder andere Krampfanfälle verursacht wurden. Gute Tarife zahlen allerdings auch in solchen Fällen.
• Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind Unfälle, die sich während einer Straftat ereignen, die der Versicherte begeht.
• Durch Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse verursachte Unfälle fallen ebenfalls nicht unter den Versicherungsschutz. Es sei denn, der Versicherte wird auf einer Auslandsreise von den Ereignissen überrascht.
• Erkrankungen durch radioaktive Strahlung und durch Kernenergie verursachte Unfälle sind genauso wenig versichert.
• Auch Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper sind kein Versicherungsfall. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Behandlung, auch eine Strahlendiagnose oder -therapie, durch einen versicherten Unfall nötig wurde.
• Infektionen und Vergiftungen sind ebenfalls oft ausgeschlossen. Achte darauf, dass wenigstens Krankheiten, die durch Insektenstiche und -bisse verursacht wurden, als Unfall gelten. Dann ist etwa eine Borreliose nach einem Zeckenbiss versichert.
• Psychische und nervöse Störungen nach einem Unfall sind nur dann versichert, wenn sie direkt auf eine durch den Unfall verursachte organische Erkrankung des Nervensystems oder Epilepsie zurückzuführen sind. Eine rein seelische Erkrankung nach dem Unfall ist nicht versichert.

Viele Versicherer schränken ihre Leistungen weiter ein und schließen auch Unfälle durch riskante Hobbys oder Tätigkeiten aus. So sind besondere Gefahren im Beruf oder Privatleben – etwa durch Autorennen, Drachenfliegen oder Paragliding – nicht oder nur gegen Aufpreis (Risikozuschlag) versichert.

Leistungen aus der Unfallversicherung kannst Du beanspruchen, wenn die Versicherungsbedingungen den Unfall nicht explizit ausschließen. Ein eindeutiger Versicherungsfall sind etwa Verletzungen durch einen Autounfall. Außerdem musst Du bestimmte Fristen beachten. So muss die Beeinträchtigung innerhalb eines Jahres nach dem Unfall aufgetreten sein und dem Versicherer gemeldet werden. Spätestens 15 Monate nach dem Unfall muss ein Arzt den Gesundheitsschaden feststellen. Fehlt diese fristgerechte ärztliche Feststellung, bekommst Du im schlimmsten Fall gar keine Leistungen. Heilt die Verletzung während dieser Zeit, besteht kein Anspruch auf Leistung: Die Versicherung zahlt nur, wenn die Beeinträchtigung andauert.

In der Regel steht Dir bei festgestellter Invalidität eine einmalige Zahlung zu. Die Höhe hängt von der vereinbarten Versicherungssumme und vom Invaliditätsgrad ab. Je nach Schwere des Gesundheitsschadens zahlt der Versicherer dann einen bestimmten Prozentsatz der vereinbarten Summe. Anspruch auf die volle Versicherungssumme hast Du bei hundertprozentiger Invalidität. Bei Funktionsverlust eines Körperteils legt die sogenannte Gliedertaxe fest, wie viel Geld Du erhältst. Für bestimmte Berufsgruppen, zum Beispiel Ärzte und Musiker, bieten einige Unfallversicherer besondere Gliedertaxen an, die beispielsweise bei Verlust eines Fingers deutlich höhere Leistungen vorsehen.

Falls eine Vorerkrankung oder Gebrechlichkeit den Unfall mit ausgelöst oder zur anschließenden Invalidität beigetragen hat, muss der Versicherte das im Antrag angeben. Haben bereits bestehende Krankheiten zu dem Unfall beigetragen, kürzt die Versicherung ihre Leistung in der Regel. Das gilt etwa, wenn der Versicherte an Osteoporose erkrankt ist und dadurch schlimmere Knochenbrüche erlitten hat als ein gesunder Mensch. Abhängig davon, wie stark die Erkrankung zum Unfall oder seinen Folgen beigetragen hat, zahlt die Versicherung dann entsprechend weniger. Für pflegebedürftige Personen ist der Abschluss einer Unfallversicherung daher oft wenig sinnvoll – mitunter bekommen sie auch gar keinen Vertrag.