Widerspruch gegen die Krankenkasse So wehrst Du Dich, wenn die Krankenkasse nicht zahlt

Lehnt Deine Krankenkasse eine Leistung wie das Krankengeld oder eine Reha ab, ist der Schock zunächst groß. Doch Du kannst Dich dagegen wehren und Widerspruch einlegen. Deine Chancen dabei stehen gut: Eine Finanztip-Auswertung aus dem Jahr 2023 hat gezeigt, dass durchschnittlich 40 Prozent der Widersprüche Erfolg haben.

Wenn Deine Krankenkasse einen Antrag oder eine Leistung ablehnt, hast Du ein gesetzliches Widerspruchsrecht (§ 84 SGG). Mit einem Widerspruch kannst Du Dich gegen die Entscheidung Deiner Krankenkasse wehren, und sie muss dann erneut über den Antrag entscheiden. In folgenden Fällen hast Du ein Widerspruchsrecht:

• Die Krankenkasse lehnt eine Reha oder Kur ab.
• Sie stellt das Krankengeld ein.
• Sie lehnt die Zahlung des Pflegegelds ab.
• Sie verweigert die Kostenübernahme für eine Haushalts- oder Pflegehilfe.
• Sie lehnt es ab, eine Operation oder Behandlung zu bezahlen.
• Sie zahlt eine zahnärztliche Behandlung nicht.
• Die Kasse berechnet Deine Krankenkassenbeiträge falsch.

Es gibt noch viele andere Fälle, in denen Du Widerspruch gegen die Entscheidung Deiner Krankenkasse einlegen kannst. Immer dann, wenn Du mit einer Entscheidung Deiner Krankenkasse nicht einverstanden bist, solltest Du das auch tun. Denn ein Widerspruch hat keine Nachteile für Dich. Im besten Fall ändert die Kasse ihre Entscheidung aber zu Deinem Vorteil. 

Eine Finanztip-Auswertung aus dem Jahr 2023 kam zu dem Ergebnis, dass 40 Prozent aller Widersprüche zumindest teilweise zum Erfolg führten. 

Einen Widerspruch gegen Deine Krankenkasse musst Du schriftlich, also per Brief einlegen. Dazu kannst Du unseren Musterbrief nutzen. Ergänze darin Deine persönlichen Angaben wie Anschrift und Versichertennummer. Außerdem solltest Du das Aktenzeichen und das Datum der Ablehnung ergänzen. Beides findest Du im Ablehnungsschreiben Deiner Krankenkasse. Ein Widerspruch per Telefon oder E-Mail ist nicht möglich. 

Wie begründest Du Deinen Widerspruch?

Deinen Widerspruch solltest Du damit begründen, warum Du die beantragten Leistungen brauchst und welche wichtigen Fakten die Kasse nicht berücksichtigt hat. Bitte dafür Deine Ärztin oder Deinen Arzt, Dir bei Deinem Widerspruch zu helfen.

Sie oder er kann Dir medizinische Gutachten, Röntgenbilder oder andere medizinische Unterlagen aushändigen. Diese kannst Du Deinem Widerspruch beilegen. Dein Arzt oder Deine Ärztin kann auch alle medizinischen Argumente noch einmal in einer Stellungnahme zusammenfassen. Dieses Schreiben kannst Du Deinem Widerspruchsschreiben beilegen. 

In Deiner Widerspruchsbegründung kannst Du alle behandelnden Medizinerinnen und Mediziner auflisten und dazu folgenden Hinweis aufschreiben: „Für die medizinische Begründung des Widerspruchs wenden Sie sich bitte an die folgenden Ärztinnen und Ärzte.“ Wenn die Krankenkasse die Mediziner und Medizinerinnen um eine Stellungnahme bittet, müssen diese antworten.

Wie bekommst Du das Gutachten des Medizinischen Dienstes?

Wenn sich die Krankenkasse in ihrer Ablehnung auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes beruft, solltest Du dieses bei der Kasse anfordern. Du hast einen Anspruch auf Akteneinsicht beim Medizinischen Dienst (§ 25 Abs. 1 SGB 10). Um das Gutachten anzufordern, solltest Du Dich direkt an die Ansprechperson im Ablehnungsbescheid wenden.

Wenn Du das Gutachten kennst, kannst Du die Gründe für die Ablehnung in Deinem Widerspruch leichter entkräften und direkt auf die einzelnen Punkte eingehen. Du hast außerdem die Möglichkeit, das Gutachten durch eine Beratungsstelle oder eine Anwältin prüfen zu lassen. 

Dein Widerspruch muss innerhalb eines Monats, nachdem Du die Ablehnung bekommen hast, bei der Krankenkasse eingehen (§ 84 SGG). Fällt das Ende der Frist auf einen Samstag, Sonntag oder einen bundeseinheitlichen Feiertag, dann verlängert sich die Frist bis zum nächsten Werktag. 

Wenn Du also am ersten eines Monats einen Brief der Krankenkasse bekommst, endet die Frist normalerweise am ersten Tag des darauffolgenden Monats. Sorge unbedingt dafür, dass Du das Schreiben so absendest, dass es rechtzeitig bei Deiner Kasse eintrifft. Spätestens solltest Du den Brief drei Tage vor Fristende abschicken. Am besten eignet sich ein Einwurf-Einschreiben. Dann bestätigt die Post, wann sie den Brief bei der Krankenkasse abgegeben hat. 

Kannst Du die Begründung für den Widerspruch nachreichen?

Sind die vier Wochen zu knapp, kannst Du innerhalb der Frist erst mal nur widersprechen. Das bedeutet: Du schickst den Widerspruch zunächst ohne Begründung an Deine Krankenkasse. Weise in Deinem Brief darauf hin, dass Du eine ausführliche Begründung oder zusätzliche Unterlagen nachlieferst. Gib dafür am besten eine konkrete, realistische Frist an.

Das ist besonders sinnvoll, wenn Du erst ein Gutachten des Medizinischen Dienstes anfordern musst oder Dich noch zum Widerspruch beraten lassen möchtest und der Termin dafür noch bevorsteht. Auch wenn Du noch Unterlagen oder eine Stellungnahme von Deinem Arzt benötigst, kannst Du die Begründung später nachreichen. Setze die Frist dann einige Tage nach dem Arztbesuch.

Verschiedene Anlaufstellen können Dich beim Widerspruchsverfahren unterstützen. Du musst den Widerspruch nicht allein schreiben und verschicken. Dein erster Weg sollte Dich zu Deinen Ärzten oder Ärztinnen führen. Sie kennen alle medizinischen Details zu Deiner Gesundheit und können Dir dabei helfen zu begründen, warum eine Reha, ein bestimmtes Hilfsmittel oder ein spezifisches Medikament für Dich notwendig ist.

Welche Beratungsstellen helfen beim Widerspruch?

¹ zusätzliche monatliche Gebühren für eine Mitgliedschaft zwischen 6 und 8 Euro im Monat
² zusätzliche monatliche Gebühren für eine Mitgliedschaft von 7,90 Euro
³ Gebühren können je nach Bundesland unterschiedlich hoch ausfallen.
⁴ Die Mitgliedschaft kostet zwischen 1 und 1,5 Prozent Deines Bruttogehalts.
Quelle: Unabhängige Patientenberatung, Sozialverband VdK, Sozialverband Deutschland, Verbraucherzentrale, Deutscher Gewerkschaftsbund, Finanztip-Anfrage bei den Beratungsstellen (Stand: 9. Oktober 2024)

Wie helfen Dir die Beratungsstellen beim Widerspruch?

Die Beratungsstellen geben Dir Tipps für den Widerspruch gegenüber Deiner Krankenkasse und informieren Dich über Gesetzesregelungen und Gerichtsurteile, die für Deinen Fall relevant sein können. Je nach Beratungsstelle können allerdings Gebühren anfallen. Diese haben wir Dir in der Tabelle oben aufgelistet.

Kannst Du Dich anwaltlich zum Widerspruch beraten lassen?

Falls Du Dich direkt anwaltlich beraten lassen möchtest, solltest Du Dir einen Fachanwalt oder eine Fachanwältin für Sozialrecht suchen. Das ist teurer als die Beratung bei anderen Stellen. Gewinnst Du das Verfahren, muss Dir die Krankenkasse die Anwaltskosten erstatten (§ 63 Abs. 2 SGB 10). Fachanwälte und -anwältinnen für Sozialrecht in Deiner Nähe findest Du über die Suchfunktion auf der Webseite des Deutschen Anwaltvereins.

Wenn Du Widerspruch einlegst, muss die Krankenversicherung den Fall erneut prüfen und entscheiden, ob sie die Leistung doch bewilligt; das nennt sich Abhilfe (§ 85 Abs. 1 SGG). Bleibt sie bei ihrer Ablehnung, geht der Fall automatisch an den Widerspruchsausschuss der Krankenkasse. In diesem unabhängigen Gremium entscheiden ehrenamtliche Versicherten- und Arbeitnehmervertretende über Dein Anliegen. Der Widerspruchsausschuss muss Dich innerhalb von drei Monaten über seine Entscheidung informieren (§ 88 SGG).

Nach einer Finanztip-Analyse aus 2023 landeten nur gut ein Drittel der Widersprüche überhaupt zur Entscheidung beim Ausschuss. Den Großteil aller Widersprüche erledigten die Kassen vorher, weil sie die Leistung doch gewährt haben oder weil die Versicherten ihren Widerspruch zurückgenommen haben. Wir empfehlen Dir, hartnäckig zu bleiben, denn die Chancen, dass Deine Kasse zurückrudert, stehen gut.

Was tust Du, wenn die Kasse nicht reagiert?

Reagiert Deine Krankenkasse nicht auf Deinen Widerspruch, kannst Du eine Klage wegen Untätigkeit beim Sozialgericht erheben (§ 75 VwGo). Dann wird die Krankenkasse durch Urteil verpflichtet, über Deinen Widerspruch zu entscheiden. Eine Klage wegen Untätigkeit ist nur dann möglich, wenn das Prüfverfahren Deiner Krankenkasse nach Deinem Widerspruch mehr als drei Monate andauert. Lass Dich hierbei unbedingt von einem Anwalt oder einer Anwältin vertreten.

Außerdem kannst Du Dich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde beschweren. Für überregionale Krankenkassen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung zuständig, für regionale meist das Gesundheitsministerium des Bundeslandes. Eine Beschwerde bei der Aufsicht ist aber kein Ersatz für Deinen schriftlichen Widerspruch oder eine Klage.

Solltest Du Deinen Widerspruch zurücknehmen? 

Lass Dich auf keinen Fall von der Kasse dazu drängen, Deinen Widerspruch zurückzunehmen. Dann hast Du keine Möglichkeit mehr, gegen die Entscheidung der Kasse vorzugehen – auch nicht vor Gericht.

Einige Krankenkassen haben ihren Versicherten in der Vergangenheit verunsichernde Schreiben geschickt. Auf solche Schreiben oder Anrufe musst Du nicht reagieren! In den Briefen wurde den Betroffenen suggeriert, ihr Widerspruch habe keine Aussicht auf Erfolg. Sie wurden daraufhin gefragt, ob sie ihren Widerspruch zurücknehmen wollen. Darüber hat das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) in seinem jährlichen Tätigkeitsbericht aus 2023 berichtet. Insgesamt elf Krankenkassen wurden abgemahnt.

Solltest Du Dich auf mündliche Zusagen verlassen? 

Auf mündliche Zusagen von Kassenmitarbeitenden solltest Du Dich nicht verlassen. Bestehe auf einen schriftlichen Abhilfebescheid, in dem schwarz auf weiß steht, dass Du die Leistungen bekommst. Stellt die Kasse ein solches Schreiben nicht aus, halte an Deinem Widerspruch fest. Grundsätzlich empfehlen wir, alles Wichtige im Widerspruchsverfahren schriftlich zu klären.

Was tun, wenn die Krankenkasse teilweise abhilft?

Wenn die Krankenkasse Deinen Widerspruch teilweise abhilft, Dir also einen Teil der Leistungen genehmigt, solltest Du Deinen Widerspruch weiter aufrechterhalten. Der Widerspruchsausschuss entscheidet in dem Fall nämlich dennoch über den noch nicht genehmigten Teil der Leistungen. Du hast also nichts zu verlieren.

Du kannst gegen die Krankenkasse klagen, wenn sie Deinen Widerspruch endgültig ablehnt, mit dem sogenannten Widerspruchsbescheid (§ 85 Abs. 2 SGG). Du kannst dann innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einreichen. Du solltest Dich von einem Fachanwalt oder einer -anwältin für Sozialrecht vertreten lassen, auch wenn das kein Muss ist.

Wer trägt die Kosten bei einer Klage gegen die Krankenkasse?

Vor Gericht fallen keine Gerichtsgebühren an. Falls Du den Prozess verlierst, musst Du das Honorar des Anwalts oder der Anwältin bezahlen. Wenn Du Dir die Anwaltskosten nicht nicht leisten kannst und Deine Klage auf Erfolg hat, kannst Du Prozesskostenhilfe bekommen. Andernfalls solltest Du das Kostenrisiko abwägen, falls Du keine Rechtsschutzversicherung hast. Das Gerichtsverfahren kann sich schlimmstenfalls über mehrere Jahre hinziehen.

Andernfalls kannst Du versuchen, einen erneuten Antrag auf eine Leistung bei Deiner Krankenkasse zu stellen. Wie Du am besten vorgehst, wenn Du eine Leistung von Deiner Krankenkasse bekommen möchtest, erfährst Du  im nächsten Kapitel. 

Damit Dein Leistungsantrag gar nicht erst abgelehnt wird, ist eines besonders wichtig: Du musst die beantragte medizinische Maßnahme gut begründen. Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn Du statt eines Standard-Rollstuhls ein spezielles Modell brauchst. Oder wenn Dein Reha-Aufenthalt verhindern würde, dass Du pflegebedürftig wirst. Schau Dir dazu auch unsere passenden Ratgeber an, zum Beispiel zu den wichtigsten Punkten beim Reha-Antrag.  

Das ist deswegen so wichtig, weil die gesetzlichen Krankenversicherungen prüfen, ob die beantragten Leistungen medizinisch notwendig und wirtschaftlich sind (§ 12 SGB 5). Das heißt, die Krankenkassen wägen ab, ob Du eine Behandlung brauchst und ob es eine günstigere Methode gibt, die ebenfalls zum Ziel führt.

Wer hilft Dir bei Deinen Anträgen an die Krankenkasse? 

Bitte Deinen Arzt oder Deine Ärztin zusätzlich zu einem Attest oder einer Verordnung eine Stellungnahme zu verfassen. Er oder sie kann dabei genau auf Deinen Gesundheitszustand und Deine Lebenssituation eingehen und der Krankenkasse erklären, wieso Du eine Leistung unbedingt brauchst. Und schicke mit Deinem Antrag möglichst alle Unterlagen an die Kasse, die belegen können, dass die Leistung für Dich medizinisch notwendig ist.